Роговица

Прозрачное выпуклое окно в передней части глаза - это и есть роговица. Роговица является сильной преломляющей поверхностью, обеспечивая две трети оптической силы глаза. Напоминая по форме дверной глазок, она позволяет хорошо видеть окружающий нас мир.

Язва роговицы



Ю. Ф. Майчук, д. м. н., профессор, руководитель отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Института глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва

Эпидемиология, распространенность

Достоверных сведений о распространенности язвенных поражений роговицы не имеется. Вместе с тем, язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения.

Все язвенные поражения роговицы можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные (акантамебные), среди неинфекционных — эрозия роговицы, язва иммунного генеза, язва при синдроме «сухого глаза» и при первичной или вторичной дистрофии роговицы.

Профилактика

Инфекционные кератиты можно предупредить, исключив или снизив влияние факторов риска. Например, правильное ношение контактных линз и уход за ними уменьшают опасность возникновения бактериальных и акантамебных кератитов. Роговичной травмы во время занятий спортом и на производстве в большинстве случаев можно избежать при ношении защитных очков. Самолечение такими глазными препаратами, как кортикостероиды, антибиотики и другие, увеличивает опасность развития язв.

Факторы риска

Выделяют пять категорий факторов риска, способствующих развитию инфекционных кератитов.

  1. Экзогенные факторы
    • Контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз.
    • Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами.
    • Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов.
    • Местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики.
    • Загрязненные глазные препараты и инструменты.
  2. Нарушения вспомогательного аппарата глаз
    • Конъюнктивит, особенно острый бактериальный.
    • Блефарит, каналикулит, дакриоцистит.
    • Неправильный рост ресниц, заворот или выворот век.
    • Недостаток слезной жидкости.
    • Поражение нервов III, V, VIII.
  3. Роговичные нарушения
    • Понижение чувствительности роговицы.
    • Буллезная кератопатия.
    • Эрозии и микроэрозии.
    • Вторичная инфекция (вирусы или бактерии).
  4. Общие заболевания
  5. Диабет.
  6. Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению.
  7. Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита.
  8. Атопический дерматит и другие кожные заболевания.
  9. Витаминная недостаточность (A, B12 и другие).
  10. Иммуносупрессивная терапия
    • Системная терапия кортикостероидами.
    • Местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин.
    • Общая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика

Анамнез

  • Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов, боль, светобоязнь, отделяемое, снижение остроты зрения.
  • Факторы риска.
  • Другие заболевания.

Обследование

Общее обследование: общее состояние больного, веки, отделяемое, конъюнктива, слезно-носовая система, чувствительность роговицы.

Щелевая лампа

  • Веки: воспаление, изъязвление, положение ресниц.
  • Слезная точка: положение, воспаление, отделяемое.
  • Конъюнктива: отделяемое, воспаление, морфологические нарушения, фолликулы, сосочки, рубцы, поражение поверхности (герпес, травма), инородные тела.
  • Склера: воспаление, истончение, узлы.
  • Роговица: характер и размер эпителиального дефекта, стромальное поражение (изъязвление, инфильтрация и отек, глубина, размер, интенсивность, характер инфильтрированного края, отек окружающей ткани), степень истончения, васкуляризация, отек эндотелия, преципитаты.
  • Передняя камера: глубина, воспаление, флер, гипопион, фибрин, гифема, форма зрачка, спайки, изменение цвета и сосудов радужки.

Лабораторная диагностика

Герпесвирусная язва

  • Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флуоресцирующих антител — наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительная реакция при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60-70%, при глубоких — в 40-50% случаев. При применении эффективных антигерпетических средств реакция отрицательна через 2-3 дня.
  • Методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы.
  • Определение противогерпетических антител в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации.
  • Определение сенсибилизации лимфоцитов к герпесу в реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов.
  • Определение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слезной жидкости и сыворотке. При офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов иммуно-глобулинов. Применение средств иммунотерапии повышает содержание IgA в слезе.

Бактериальная язва

  • Мазок с конъюнктивы, окраска — метиленовой синькой и по Граму.
  • Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар.
  • Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.
  • Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.
  • Выделенная микрофлора исследуется на патогенность и на чувствительность к антибиотикам.

Грибковая язва

  • Мазок с конъюнктивы и соскоб с язвы роговицы. Окраска по Граму. Выявляются отдельные веточки грибов или сплетения септированного мицелия, цепочки из спор.
  • Посев с конъюнктивы или посев материала соскоба роговицы на среду Сабуро.

Акантамебная язва

  • Мазок с конъюнктивы и соскоб с роговицы. Окраска метиленовой синькой по Граму или Гимза.
  • Посев с конъюнктивы, материал соскоба роговицы, смыва из контейнера для контактной линзы на голодный агар, покрытый газоном убитой кишечной палочки.

Основные клинические формы язвы роговицы

  • Герпесвирусная (вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы).
  • Бактериальная (синегнойная палочка, гонококк, стафилококк).
  • Грибковая.
  • Паразитарная (акантамебы).
  • Краевая инфекционно-аллергическая.
  • При весеннем катаре.
  • При системных иммунных заболеваниях.
  • При синдроме «сухого глаза».
  • При первичной дистрофии роговицы.
  • Рецидивирующая эрозия роговицы.

Принципы фармакотерапии при инфекционной язве роговицы

  1. Специфическая:
    • противовирусная;
    • антибактериальная;
    • противогрибковая;
    • антипаразитарная.
  2. Патогенетическая:
    • метаболическая;
    • противовоспалительная;
    • антиаллергическая;
    • иммуномодулирующая;
    • гипотензивная.

Терапия

Приведены лекарственные препараты, вошедшие в практику в последние годы.

Тяжелая герпетическая язва

  • Противовирусная терапия:
    • Зовиракс, 3% глазная мазь, 5 раз в сутки или Локферон 8000 МЕ/мл инстилляция 8 раз в сутки. Можно сочетать оба препарата, сокращая число введений;
    • Валтрекс, таблетки 500 мг, 2 раза в сутки или Зовиракс, таблетки 200 мг, 5 раз в сутки.
  • Метаболическая — глазные капли: Витасик/Карнозин/Тау-фон/Слеза натуральная, один из препаратов инстиллируют 2 раза в сутки.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная терапия — глазные капли Аломид и Наклоф 2 раза в сутки.
  • Иммуномодулирующая, системная терапия показана при затяжном тяжелом течении или при частых рецидивах — Ликопид/Аффинолейкин/Тактивин.
  • Гипотензивная, в случае глазной гипертензии или вторичной глаукомы (вероятность которых достигает в среднем 35%) — Ниолол гель 1 раз в сутки.
  • Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия — Адрузен Цинко 1 капсула в сутки в течение 4 недель.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

  • Антибактериальная терапия:
    • местно Окацин/Тобрекс/гентамицин + полимиксин. Глазные капли применяют по одной из двух схем:
      1. Окацин (ломефлоксацин 0,3%), инстилляция 6 раз в сутки;
      2. наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков Окацина и Тобрекса.
    • парабульбарно тобромицин/гентамицин/цефотаксим.
    • системно Максаквин/ципрофлоксацин в таблетках или гентамицин/тобромицин/цефотаксим/цефтазидим в инъекциях.
  • Метаболическая терапия:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/ Тауфон, инстилляция 2 раза в сутки.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • Наклоф/Сперсаллерг/Аллергодил 2 раза в сутки.
    • при бурном течении: парабульбарно дексаметазон 0,3 мл в первый день, внутрь — Кларитин по 1 таблетке к сутки.

Язва роговицы, вызванная гонококком

  • Антибактериальная терапия:
    • местно: промывание раствором борной кислоты, инстилляции Окацина (6-8 раз в сутки), пенициллина;
    • системно Максаквин по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф/Сперсаллерг/Аллергодил 2 раза в сутки;
    • при бурном течении: парабульбарно дексаметазон 0,3 мл в первый день, внутрь — Кларитин по 1 таблетке в сутки.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

  • Антибактериальная терапия:
    • местно Окацин/Тобрекс/Колбиоцин/Витабакт/сульфацил натрия/Эктерицид/эритромицин 4-6 раз в сутки;
    • парабульбарно тобромицин/амикацин/гентамицин/цефазолин;
    • системно Максаквин/Сифлокс/эритромицин/доксициклин/азитромицин/цефазолин.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф, Аломид 2 раза в сутки.
  • Метаболическая.
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.

Язва роговицы грибковая (кератомикоз)

  • Противогрибковая терапия:
    • суспензия кетоконазола местно, мазь миконазола 4 раза в сутки;
    • промывание конъюнктивального мешка раствором борной кислоты;
    • кетоконазол (Низорал) 200 мг 2 раза в сутки; Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки.
  • Ангиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф, Сперсаллерг (при сильном раздражении) или Аломид (при умеренном раздражении);
    • парабульбарно дексаметазон 0,3 мл 1 раз в первый день (при тяжелом течении).
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.
  • Гипотензивная:
    • Ниолол гель 1 раз в сутки (по показаниям).

Язва роговицы акантамебная (кератит акантамебный)

  • Антипаразитарная терапия:
    • местно глазные капли Окацин/Тобрекс/неомицин/кетоконазол/ хлоргексидин (эффективная местная терапия требует дальнейших разработок);
    • кетоконазол (Низорал) внутрь 200 мг 2 раза в сутки. Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки.
  • Противовоспалительная, антиаллергическая:
    • глазные капли Наклоф/Аломид;
    • инъекция дексаметазона 0,3 мл парабульбарно 1-2 дня.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Тауфон 2 раза в сутки.
  • Гипотензивная:
    • Ниолол гель (по показаниям) 1 раз в сутки.

Инфекционно-аллергическая краевая и аутоиммунная язва роговицы

  • Антибактериальная и противовоспалительная терапия:
    • глазные капли Гаразон/Макситрол/Эубстал 4 раза в сутки или глазные мази Макситрол/ Эубстал 3 раза в сутки.
  • Антиаллергическая:
    • глазные капли Аломид или Спелсаллерг 2 раза в сутки;
    • глазная мазь Пренацид на веки при явлениях блефарита;
    • парабульбарно инъекции дексаметазона 0,3 мл 2-3 дня (при выраженном раздражении).
  • Метаболическая:
    • антигистаминные препараты: Кларитин внутрь по 1 таблетке в течение 5-7 суток;
    • глазные капли Витасик/Тауфон/, Слеза натуральная/Лакрисифи.

Язва роговицы при весеннем катаре

  • Антиаллергичсская терапия:
    • глазные капли Аломид 2 раза в сутки.
  • Противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф 3 раза в сутки;
    • глазная мазь Пренацид 3 раза в сутки;
    • глазная суспензия Циклолип 3 раза в сутки;
    • парабульбарно инъекции дексаметазона по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 3-5 суток.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Тауфон/Этадекст.
  • Дополнительная терапия при местной недостаточности:
    • антигистаминные препараты внутрь или инъекции гистоглобулина, курс — 4-6 инъекций.

Язва роговицы при синдроме «сухого глаза»

  • Искусственная слеза:
    • глазные капли Слеза натуральная/Лакрисифи 4-8 раз в сутки.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон/Этадекст 4-5 раз в сутки;
    • глазная мазь Ксантервит или масляные капли Витадрал 2 раза в сутки.
  • Антиаллергическая:
    • глазные капли Аломид 2 раза в сутки.

Язва при первичной дистрофии роговицы

  • Метаболическая и антиоксидантная терапия:
    • глазные капли Витасик/Тауфон/Эмоксицин/Карнозин/Апилак/Цитохром 4 раза в сутки;
    • парабульбарно инъекции Тауфон, Эмоксицин, курс — 10 инъекций.
  • Физические способы воздействия:
    • магнитотерапия в сочетании с инстилляцией глазных капель Витасик/Тауфон/Карпозин/рибофлавин;
    • рефлексотерапия, эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Аломид 2 раза в сутки;
    • глазные капли Наклоф 3 раза в сутки.
  • Антибактериальная терапия при вторичной бактериальной инфекции:
    • глазные капли Окацин, Витабакт, Тобрекс 3 раза в сутки;
    • глазные капли Гаразон, Тобрадекс (при выраженном раздражении глаза).
  • Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия:
    • Адрузен Цинко по 1 капсуле в сутки 4-8 недель.

Рецидивирующая эрозия роговицы

  • Метаболическая терапия:
    • глазные капли Витасик/Тауфон/Карнозин/Этадекст/Цитохром 4-5 раз в сутки.
  • Антиаллергическая:
    • глазные капли Аломид/Сперсаллерг/Аллергодил 1-2 раза в сутки.
  • При сильных болях:
    • глазной гель Актовегин/Слеза натуральная/Лакрисифи на ночь.
  • При лабораторном подтверждении герпесвирусной инфекции — антигерпетическое лечение:
    • глазная мазь Зовиракс 3-4 раза в сутки;
    • глазные капли интерферона Локферон 4-6 раз в сутки.
  • При подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции — антибактериальная терапия:
    • глазные капли Окацин/Тобрекс/Витабакт/Колбиоцин 3 раза в сутки.
  • При упорных рецидивах проводится хирургическое лечение — эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.



Методы коррекции зрения:

Распространенные паталогии глаз


http://www.moredoma.ru/ надувные изделия bestway бассейны.